Eine Laminektomie zur Beseitigung eines Bandscheibenvorfalles führt man seit langer Zeit nicht mehr durch, das wäre eine unnötig große Freilegung, eine unnötig große Wundfläche.
| Alte und Neue Gedanken zum Bandscheibenproblem |
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Eine Laminektomie zur Beseitigung eines Bandscheibenvorfalles führt man seit langer Zeit nicht mehr durch, das wäre eine unnötig große Freilegung, eine unnötig große Wundfläche. |
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Laminektomie und Hemilaminektomie werden heute zunehmend durch sog. Undercutting oder Laminoplastie ersetzt. | 
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Heutiger Standard der eigentlichen Bandscheibenoperation ist nicht die Laminektomie sondern die
Fensterung - Walsh hat sie erstmals 1938 beschrieben [11], nachdem Mixter
und Barr 1934 die erste Diskektomie durchgeführt hatten [55]. Yasargil
führte in den 70er Jahren das Mikroskop ein [12], Caspar ein standardisiertes
Mikroinstrumentarium [13]. Unter diesen beiden Voraussetzungen spricht man von der
mikrochirurgischen Bandscheibenoperation. |
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Diesen Sequester erreicht man noch über den Spinalkanal. Der postero-laterale Zugang wäre in folgenden Fällen allerdings der zuverlässigere Weg : |
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Diese Sequester liegen soweit extraforaminal, dass man sie niemals über eine
Fensterung paramedian erreichen könnte. Sie haben sich zudem fest unter der Wurzel
verkeilt. Die Häufigkeit dieser extraforaminalen Vorfälle liegt nach der Literatur immerhin bei 7-11% aller Vorfälle [25,26]. |
 
Einfacher ist hier der postero-laterale Zugang nach Wiltse [40]. Er entspricht im Prinzip dem
Zugangsweg bei den perkutanen Verfahren (s. weiter unten). Durch stumpfes Dilatieren der Muskulatur, namentlich zwischen den Mm.multifidus und longissimus dorsi, ist dieser transmuskuläre Zugang sehr schonend (s. a. Bandscheibenbuch). |
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Diese Volumenverminderung wurde zunächst erreicht durch Injektion von Chymopapain, dem proteolytischen Anteil des Papains. Der Verbund der Proteoglykane wird dabei aufgelöst, die Wasserbindungskapazität des Nucleus pulposus wird zerstört, der Bandscheibenraum schrumpft : Dekompression auf chemischen Wege also, Chemonukleolyse (1963) [56]. Ab 1975 wurden mechanische Methoden eingeführt: perkutane Nukleotomie mittels Faßzangen [57] oder automatisiert über eine angeschlossene Hochvakuumpumpe (APLD, 1985) [58] oder das Gewebe wird von einer Laserfaser vaporisiert und herausgespült (PLDD, 1987) [59]. |
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Das Ganze konnte uniportal unter Durchleuchtung geschehen oder biportal mit zusätzlichem,
von der Gegenseite eingeführtem Endoskop. | |
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Der Nachteil dieser perkutanen Methoden war bisher, daß die Pathologie der Bandscheibe
hauptsächlich dorsal lokalisiert und unter dem vorgegebenen Eintrittswinkel nur unzureichend
erreichbar geschweige denn behebbar war, wie das nebenstehende Beispiel nach automatisierter perkutaner
lumbaler Diskektomie (APLD) zeigt. Die Methode wurde ohnehin Anfang der 90er Jahre wieder verlassen.
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Die neueren perkutanen endoskopischen Methoden, die auch bei uns in Anwendung
sind, zielen darauf ab, unter direkter optischer Kontrolle und Instrumentation auch sequestrierte
Fragmente im Spinalkanal über den perkutanen Zugang zu erreichen,
d. h. auf dem transforaminalen Weg unter entsprechend
flachem Winkel. (s. a. Bandscheibenbuch). |
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Bemühungen,
den Anwendungsbereich mit flexiblen Endoskopen und steuerbaren Instrumenten auszudehnen, finden u. E.
ihre Grenze in der mechanischen Stabilität. Ein realistischer Ausweg könnten biegsame
Endoskope mit integrierter Laserfaser sein [45-54]. |
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